PERFIL SOCIODEMOGRAFICO ENCUESTA DE PERFIL SOCIODEMOGRÁFICO FO-GI-19 / V1 / 01-04-2023 Agradecemos su mayor sinceridad al responder la encuesta, tenga presente que la información que se registre esta siendo maneja por el área de SST y será consolidada de forma general para la definición del perfil sociodemográfico de la Cooperativa.¡Comencemos! "*" señala los campos obligatorios INFORMACIÓN PERSONALNo. Identificación*Tipo documentoC.C.T.I.C.E.Apellido(s) y Nombre(s) completos*Fecha de nacimiento* DD barra MM barra AAAA Sexo*MasculinoFemeninoRH*O+O-A+A-B+B-AB+AB-Estado Civil*SolteroCasadoUnión LibreSeparadoDivorciadoNivel de estudio*PrimariaSecundariaTécnicoTecnólogoEstudiante UniversitarioProfesionalEspecialistaMagisterDoctorado¿Está estudiando?*NOSINombre del estudio que cursa actualmente*Dirección*Barrio*Ciudad*Departamento*Estrato*123456Teléfono*Celular*Email personal* INFORMACIÓN LABORALAgencia*Dirección GeneralNeiva CentroGarzónPitalitoLa PlataAlgecirasGiganteFlorenciaNeiva NortePopayánNeiva UnicentroBogotáMocoaCargo*Ingresos*Menos de 1 SMMLVEntre 1 y 2 SMMLVEntre 2 y 3 SMMLVEntre 3 y 4 SMMLVEntre 4 y 5 SMMLVMás de 5 SMMLVIngreso a laboral*Fecha del último contrato DD barra MM barra AAAA Tipo Contrato*IndefinidoTermino FijoPrestación de ServiciosAprendizajePracticanteAntigüedad cargo actual*Menos de 1 añoEntre 1 y 4 añosEntre 5 a 10 añosEntre 11 y 20 añosMás de 20 añosEPS*MEDIMASSANITASNUEVA EPSCOOMEVAASMET SALUDCOMFAMILIARCOMPARTAESIMEDFAMISANARCOMPENSARAFP*PORVENIRCOLPENSIONESCOLFONDOSPROTECCIÓNSURAARL*LA EQUIDADINFORMACIÓN PSICOSOCIALNo Hijo(s)*No. Persona(s) a cargo*Cuidador de familiar con discapacidad*SINOMadre/Padre cabeza de familia*SINO¿Con quién vive?* Mamá Papá Hijo(s) Conyugue Otros familiares Amigos Otros Seleccionar todosTipo Vivienda*CasaApartamentoFincaHabitaciónTenencia Vivienda*PropiaArrendadaFamiliarUbicación Vivienda*UrbanaRuralServicios con los qué cuenta la vivienda* Energía Acueducto Gas natural Teléfono fijo Internet Seleccionar todosDesplazamiento*Transporte que utiliza con mayor frecuencia para ir al trabajo.MotocicletaCarroTransporte públicoCaminandoBicicletaTiempo*Promedio de minutos que le toma llegar de la vivienda al trabajo.Uso del tiempo libre*Recreación y/o deporteLabores domesticasEstudioOtro trabajoNinguno¿Practica algún deporte?*SINO¿Cuál?FrecuenciaNuncaDiarioSemanalQuincenalMensualOcasional¿Fuma?*SINOFrecuenciaNuncaDiarioSemanalQuincenalMensualOcasional¿Consume bebidas alcohólicas?*La opción NO, es para quien nunca bajo ninguna circunstancia toma; es decir es abstemio.SINOFrecuenciaOcasional hace referencia a que toma solo en algún evento especial y de vez en cuando con frecuencia mayor a un mes.NuncaDiarioSemanalQuincenalMensualOcasional¿Le han diagnosticado alguna enfermedad con manejo crónico?*SINO¿Cuál?¿Está en diagnóstico de alguna enfermedad?*SINO¿Cuál?¿Padece de alguna enfermedad de base o preexistente?*SINO¿Cuál?¿Tiene alguna discapacidad?*Certificada por un médico.SINO¿Cuál?¿Ha sido vacunado contra el COVID-19?*SINO¿Cuál?NingunaPfizerModernaAstraZenecaSinovacJanssen¿Cuántas dosis?*0123Molestias*Indique cuales de las siguientes molestias ha experimentado con FRECUENCIA en los últimos seis meses: Dolor de cabeza Dolor de cuello Dolor de espalda y cintura Dolor muscular Dolor en miembros superiores Dolor en miembros inferiores Tos frecuente Dificultad para respirar Dolor en el pecho Gastritis o ulcera Insomnio o somnolencia Dificultad para concentrase Estrés Nerviosismo Cansancio mental Fatiga Dificultad auditiva Pitos o ruidos en los oídos Dificultad visual Alteraciones en la piel Ninguna AUTORIZACIÓNAutorización de tratamiento de datos personales* Con el envío de la información acepto la autorizaciónAUTORIZACION PARA FUNCIONARIOS, EXFUNCIONARIOS, APRENDICES Y PASANTES Con el envío de este formulario, autorizo de manera expresa y voluntaria a COONFIE, entidad cooperativa identificada con el NIT 891.100.656-3 o a quien represente sus derechos, sucesores o cesionarios de ésta, para recopilar, almacenar, compilar, procesar, usar, actualizar, verificar, confrontar, circular, transferir y transmitir los datos personales de cualquier naturaleza incluidos los datos sensibles tales como, pero sin limitarse a datos biométricos (huellas dactilares, imágenes) que suministro. COONFIE estará autorizado para tratar directamente estos datos personales y/o a través de sus encargados. En ese sentido y teniendo en cuenta mi condición antes indicada, los datos que suministro serán tratados por COONFIE para las siguientes finalidades: Durante la relación laboral o contractual: • Para el cumplimiento de sus obligaciones como empleador en cuanto al pago de salario y prestaciones sociales en los casos y condiciones que determina la Ley. • Para atender los eventuales requerimientos que realicen autoridades administrativas o judiciales. • Para actualizar los datos registrados • Para adoptar medidas con el fin de mitigar riesgos laborales asociados con emergencias sanitarias y por un tiempo limitado. • Tratándose de datos sensibles, para el cumplimiento de las políticas de verificación de identidad, de las medidas de seguridad y políticas administrativas que aplica la entidad • Para adelantar actividades de recreación y bienestar social incluyendo su núcleo familiar. • Para atender solicitudes que realice el titular dentro de los términos y condiciones que determinan las normas aplicables • Para remitir información institucional, publicitaria o de los nuevos productos de la cooperativa • Compartir información con sus aliados de negocios para que me ofrezcan otros productos o servicios. • Efectuar encuestas, análisis e investigaciones de mercado, comerciales, de satisfacción, entre otras posibles. • Llevar a cabo procesos de calidad que le permitan a la cooperativa verificar la correcta atención de sus asociados y medir su satisfacción. Después de terminada la relación laboral o contractual: • Para suministrar información soportada al titular, persona autorizada y causahabientes, cuando lo requieran. • Para acreditar el cumplimiento de sus obligaciones como empleador en cualquier momento ante cualquier autoridad administrativa o judicial. • Para el cumplimiento de las políticas de verificación de identidad, de las medidas de seguridad y políticas administrativas que aplica la entidad • Remitir información institucional, publicitaria o de los nuevos productos de la cooperativa. • Compartir información con sus aliados de negocios para que me ofrezcan otros productos o servicios. • Efectuar encuestas, análisis e investigaciones de mercado, comerciales, de satisfacción, entre otras posibles. COONFIE tratará los datos personales recolectados respetando los principios generales contenidos en las normas y en general de acuerdo con las disposiciones legales que regulen el tema. COONFIE informa al titular que sus datos son recolectados para los fines antes descritos y que tiene los derechos previstos en la Constitución y la Ley 1581 de 2012 o cualquier norma que la modifique o complemente, especialmente los de conocer, actualizar o rectificar su información. COONFIE expresa al titular que es facultativo suministrar los datos personales sensibles o sobre menores de edad. COONFIE podrá remitir información para las finalidades antes mencionadas, utilizando cualquier medio de comunicación, tales como, correo electrónico, correo físico, vía telefónica, celular o dispositivo móvil, vía mensajes de texto (SMS y/o MMS), o a través de cualquier medio análogo y/o digital de comunicación conocido o por conocer El titular manifiesta que conoce la política de tratamiento de datos personales de COONFIE, y que autoriza, si COONFIE lo estima pertinente, a llevar a cabo la verificación y/o validación de la información suministrada directamente por mí en calidad de titular, así como a consultar la información que repose en otras bases de datos, incluidas, pero sin limitarse a listas y bases de datos nacionales e internacionales, , bien sea directamente o a través de terceros con los cuales COONFIE tenga vinculo contractual para que lleven a cabo tales actividades.